:“流感中年”文中经手医生 细说人工肺能否救命

2018-02-13 11:22 来源:健康界 我要评论0 字号:
【导读】 这也是为什么ECMO并没有像呼吸机一样广泛存在于每一个重症监护病房,也是为什么ECMO技术的开展不仅需要严格而系统地培训,还需要一个成熟的密切配合的团队,也是为什么我们需要严格筛选合适的患者来接受支持,也是为什么只有在患者呼吸或循环衰竭到一定的程度...

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一篇洋洋洒洒2万余字的《流感下的北京中年》在朋友圈广泛转发,圈内圈外的朋友各抒己见,有站在医学角度评论重症流感的救治策略,有站在保险角度品评医疗商业险的巨大价值,大家对整个过程的看法、评论和思考都不同,所处角度不同,自然认识不同。我们试图梳理一下整个过程,从中思考一些细节,希望能够改变一些,或者哪怕做出一点调整,最终能够改变结局,少一点宣泄,多一点专业,是我作为医生希望与大家分享的。

观点一:流感不是感冒,早期识别流感至关重要

流感是一种古老疾病,发病率高,易引起暴发,且易导致严重并发症。

1918年西班牙大流感造成超过5000万人死亡,2009年新型H1N1流感在我国多省市大面积暴发,全球死亡人数超过18000人。2013年我国暴发人感染H7N9禽流感,截至目前全国重症死亡率接近40%。

普通感冒临床症状较轻,主要表现为流涕、鼻塞、发热、咽痛等,一般1周内自愈,很少影响正常工作和学习,很少出现肺炎、心肌炎等并发症。

流感不然,部分患者会出现肺炎等并发症可发展为重症流感,少数重症病例病情进展快,可因急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和/或多脏器衰竭而死亡,本文中老年男性就是发展为ARDS及多器官功能衰竭最后死亡。

观点二:有的流感不能「抗」,尤其是高危人群感染流感

重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、孕产妇和有慢性基础疾病患者中。

重症流感指有并发症的流感病例,如肺炎(最常见)、神经系统损伤、心肌损伤、肌炎、脓毒症休克等。

流感高危人群:

1、居住养老院、或者其他慢性疾病管理场所,以及因为慢性病住院的患者

2、≥65岁老年人,5岁以下儿童,孕妇

3、慢性气道疾病患者,例如慢阻肺、支气管哮喘、支气管扩张症等

4、存在意识障碍、脊髓损伤、癫痫、神经肌肉疾病等问题的患者,气道分泌物引流不畅;

5、心力衰竭患者

6、恶性肿瘤患者,免疫缺陷人群(HIV感染,器官移植术后,长期服用激素的患者等)

7、慢性肝肾功能不全患者

8、糖尿病患者等

9、肥胖者(BMI>35,或者BMI>32同时有其他并发症时)

观点三:重症流感要早识别早治疗

流感肺炎是重症流感最常见类型。常继发细菌性肺炎(肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等)、真菌性肺炎(曲霉菌肺炎)。流感发病后1周内病情加重常合并细菌感染,或在流感恢复期后病情反而加重,再次出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰等。

临床研究发现,通过常规肺炎严重评分(PSI评分)和CURB-65评分容易低估重症病毒性肺炎严重程度,曹彬教授团队发现淋巴细胞计数下降和氧合指数下降可以识别重症病例。基础研究发现T淋巴细胞参与甲流肺炎免疫肺损伤,流感特异性CD4+和CD8+ T细胞免疫反应水平与患者肺损伤严重程度相关,尤其在疾病急性期,以特异性CD8+ T细胞反应为主。同时,外周血淋巴细胞减少与流感继发耐药细菌院内感染相关。

因此重症流感病例临床表现为白细胞正常,但淋巴细胞计数下降明显,因此表现为中性粒细胞比例升高,而这种表现并不提示严重细菌感染,因此应早期认识重症流感,而不应仅单纯认为中性粒细胞比例升高而过分考虑细菌感染。

胸部CT常对病毒性肺炎有一定鉴别意义,多叶段受累,表现为磨玻璃改变时,应该警惕病毒性肺炎可能。

观点四:激素不能降低重症病毒性肺炎病死率,不能改善预后

甲型H1N1流感肺炎研究中显示大剂量糖皮质激素不能降低患者病死率,同样来自曹彬教授团队研究显示重症H7N9禽流感肺炎,大剂量激素使用(超过2mg /kg)增加患者30天病死率。会大大增加继发细菌感染,延长病毒排毒时间。因此Crit Care Med杂志发病述评:「流感病毒肺炎激素治疗,该停止了!」(Corticosteroids for Influenza pneumonia: Hold off for now!)

重症病毒性肺炎治疗仍存在很多困难,如何更好的识别重症病例,如何早期给予规范治疗,如何合理抗菌药物使用,如何应用恰当的呼吸支持方式选择,都需要我们进行更多地临床研究来解释。

被医生称为「魔肺」的人工肺 到底能否救命?

体外膜肺氧合(Extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)又称为体外生命支持,是通过将体内血液引出经过体外的膜肺和血泵再输回体内的方式,对急性呼吸或循环衰竭的患者进行呼吸或循环的全部或部分支持。

ECMO是一种生命支持手段

我们在与患者家属交流的过程中,很多次都被问到类似于「病人上了呼吸机就能好吗」「我的家人上了ECMO是不是就有救了」这样的问题。我常常这样解释:病人就如同等待救援的落水者,决定他是不是可以得救的,不仅包括他的水性(患者本身的情况)、营救方式(治疗手段的选择)、周围是风平浪静还是惊涛骇浪(打击的严重程度),还需要天时、地利、人和等等各种契机,而呼吸机/ECMO种种支持手段,就如同抛入水中的皮筏,它能让本可能快速沉水的人支撑更多的时间。而在这个过程中,落水者可能始终未被发现(病因不明),可能遇到新的恶劣环境(二重打击),可能因为体力不支(免疫受损)等等原因而最终未能获救,但不容置疑的是,皮筏的存在,至少在一定程度上让更多的人获得被救的机会。简单来说,ECMO作为一种生命支持的手段,与呼吸机一样,它们存在的意义,并不能治疗原发疾病,而是为治疗引起急性呼吸或循环衰竭的原发疾病赢得更多的时间。

ECMO技术的开展需要严格而系统地培训

作为一种有创的支持手段,患者在接受呼吸机支持的过程中,可能因自然屏障打开或非生理性作用方式而出现机械通气相关性肺炎或肺损伤等等并发症,而ECMO支持同样因为技术本身的需要而使患者处于非生理的暴露下,如全身肝素抗凝,如深静脉导管的长期置入,这些暴露使患者不得不时刻处于血栓、出血、感染等等风险中。毋庸置疑,ECMO能为患者带来呼吸机无法比拟的好处,如能提供更高水平的氧合与通气支持,能让心肺得到充分的休息,甚至能让患者在清醒的状态下得到治疗(awaking ECMO)。但我们同样需要看到,与机械通气的并发症相比,ECMO的并发症往往来得更急骤,后果更严重,很多时候防不胜防,当它们中的一个或几个忽然出现时,我们便束手无策,无力回天。这也是为什么ECMO并没有像呼吸机一样广泛存在于每一个重症监护病房,也是为什么ECMO技术的开展不仅需要严格而系统地培训,还需要一个成熟的密切配合的团队,也是为什么我们需要严格筛选合适的患者来接受支持,也是为什么只有在患者呼吸或循环衰竭到一定的程度才考虑应用这项支持技术。

ECMO让更多可能无法挽救的患者赢得治疗机会

另外一个现实却无法避免的问题是,在目前的医疗体系下,ECMO相关的医疗费用几乎全由患者自付,单纯ECMO开机便需要6~7万的花费,并非普通家庭所能轻易承担。并且,很多接受ECMO支持的患者,并不是单纯的呼吸或者循环衰竭,还可能需要抗生素、镇痛镇静、肾脏替代、气管镜检查等等方式共同维系支持与治疗,监护室中每天的花费常常令一个家庭不得不面临繁重的债务。而在这个流感肆虐的冬季,我们更是非常遗憾地目睹了太多患者因为非病情相关的原因错过或丧失了接受治疗的机会。

我们常把膜肺说成「魔肺」,是因为ECMO的出现,让更多因为流感或者其他疾病本可能无法挽救的患者赢得治疗的机会,但我们也实实在在感受到流感的威力,它快速击垮了很多既往健康的青壮年,更夺去了很多老人、孕妇、免疫力低下的人的生命。人类进化的历史见证了世界各地的流感的一次又一次爆发,我们能做的,也是我们所希望的,是尽我们的能力从这一次又一次的打击中获得更多的经验,挽救更多的生命。

ECMO是保一方百姓平安之重器

中日医院呼吸与危重症医学科四部与五部自2013年8月22日开展第一例ECMO以来,从2013年完成3例,2014年4例、2015年5例、2016年14例,2017年的76例,2018年开春的28例!呼吸四部与五部在ECMO救治呼吸危重患者上不单有了量的积累,更迎来了质的飞跃,收获了无数的生命奇迹:17岁的花季少年,26岁刚行剖腹产的孕妈妈,30岁的文艺女青年,31岁的家庭顶梁柱,82岁的重症肺炎……其中4例ECMO的终极生命支持治疗分别高达70天、71天、70天与122天,并全部存活出院!

作者:暂无
编辑:胖胖
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